Formulaire de déclaration d’accident

Vous êtes venu(e) consulter nos services suite à un accident.

Nous vous serions gré de bien vouloir nous remplir le formulaire ci-dessous et de nous le faire parvenir au plus vite afin de permettre la prise en charge des frais médicaux par l’assurance accident.
Si vous avez la déclaration d’accident, vous pouvez également nous faire parvenir une copie.

En vous remerciant pour votre prompte collaboration, nous vous présentons, Madame, Monsieur, nos meilleures salutations.

Déclaration d'accident
  • Nom*
    0
  • Prénom*
    1
  • Date de naissance*
    2
  • Email*
    3
  • Assurance accident*
    4
  • Numéro de police*
    5
  • Date de l'accident*
    6
  • Numéro de l'AVS*
    7
  • Numéro de sinistre*
    8
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